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　　2014年,山東啟動了全省大病保險制度建設工作。參加居民基本醫療保險的人員,全部納入大病醫保范圍;居民、職工若使用了18種抗腫瘤藥物,一個醫療年度內最多可獲20萬元的單獨補償;農村貧困人口,大病保險起付標準降了一半。綜合施策之下,老百姓大病就醫實際報銷比例可達七成。

　　“救護車一響,一頭豬白養。”罹患大病,讓一些家庭不堪重負。實現“治大病有保障”,可以說是全面建成小康社會的重要一環。

　　早在2012年,青島就先行先試,在全國率先實施了大病醫療救助制度。政府運用談判降價機制和多方共擔機制,將9種特藥特材納入救助保障范圍,完成了城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)“三險合一”的城鄉統籌保障體系。

　　自2014年整合居民基本醫療保險后,山東同步啟動了全省大病保險制度建設工作。現在,老百姓大病就醫實際報銷比例可達七成。

　　參加基本醫保者全部納入大病醫保,個人不需另外繳費

　　2014年,通過整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度、形成居民基本醫療保險制度,山東剔除了重復參保居民254萬人,節省政府補助8.3億元。

　　同時,山東開展了補償高額醫療費用的大病保險工作,實行全省統籌、專賬管理、獨立核算、規范運作的管理模式。整合后,參加居民基本醫療保險的人員全部納入大病醫保范圍。此外,探索建立多層次的大病補充保險。2014年,山東率先完成了整合工作和大病醫保制度建設工作,形成梯度報銷模式。

　　在以政府為主導的同時,山東發揮市場機制作用,根據省定準入條件,政府通過采購選定了3家商業保險機構,提升運行效率和服務質量。山東省人社廳居民醫保處調研員張慶國說,大病參保居民就醫只需要一張社保卡,大病保險補償范圍內的醫療費用可以在定點醫療機構即時結算,所需醫療費用由商業保險機構審核后及時撥付定點醫療機構。

　　實行居民大病保險,首先要解決資金來源的問題。山東從居民基本醫療保險基金中按照10%左右的比例劃撥,由居民基本醫療保險統籌地區經辦機構按規定撥付至商業保險機構,不需要個人另外繳費。具體籌資標準,實行動態調整。2014年、2015年居民大病保險籌資標準均為每人32元,2016年為每人52元,2017年為每人62元。

　　居民大病保險,一個醫療年度內每人最高補30萬元

　　治大病,往往需要使用很多進口藥、特效藥、特殊醫療器材等不在基本醫保目錄范圍內的產品。

　　大病保險制度實施前,山東城鎮居民醫保、城鎮職工醫保藥品目錄雖然包括2400種藥品,但惡性腫瘤靶向藥等用于治療大病的藥品和器材基本都需要自費。按照“大病種類+額度”的報銷方式,大病保險資金只對兒童白血病、肺癌、腦梗死等20類重大疾病給予補償。

　　自2015年起,居民大病保險由過去的按病種加醫療費用額度結算,全部過渡為按醫療費用額度結算。參保居民一個醫療年度發生的住院醫療費用和納入統籌基金支付范圍的門診慢性病費用,首先由居民基本醫保補償,住院費用基金平均支付比例不低于70%,門診費用基金支付比例不低于50%。然后,對居民個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分,由居民大病保險給予補償。

　　據了解,大病保險起付標準為1.2萬元,10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。一個醫療年度內,居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

　　2016年12月,針對居民,山東進一步擴大了合規醫療費用范圍,將18種抗腫瘤分子靶向藥和特效藥(含進口藥)納入。通過增加大病籌資每人每年10元,實行單獨補償,起付標準為2萬元,起付標準以上的部分給予40%的補償,一個醫療年度內,居民大病保險資金對每人最高給予20萬元的支付限額。

　　今年1月1日,山東又啟動職工大病保險制度,對18種抗腫瘤分子靶向藥和特效藥進行單獨補償。全省職工大病保險按照每人每年20元標準籌集,起付標準為2萬元,起付標準以上部分給予60%的補償。一個醫療年度內,職工大病保險資金對每人最高給予20萬元的補償。

　　綜合發力下,山東實現提高住院補償比例11個百分點左右,總體報銷比例達到70%左右,全省基本醫保連同大病保險最高支付限額達到了45萬元以上。

　　2016年,山東大病保險基金對196.45萬人次補償醫療費用32.60億元,補償率為110%。居民大病保險制度實施以來,累計對449.87萬人次補償醫療費用88.83億元。

　　農村貧困人口免費納入基本醫保,大病保險起付標準減半

　　“貧困人員中,因病致貧返貧占了大半。一旦患上重病,1.2萬元的起付線也是筆不小的支出。”張慶國表示。

　　從2016年開始,山東醫保政策向貧困人口傾斜,對農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經當地政府批準的其他人員,參加居民基本醫療保險的個人繳費部分通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。對個人來說,相當于免費納入基本醫保、大病醫保。

　　2016年8月,山東扶貧開發工作辦、人社廳和財政廳聯合發文,明確提出農村貧困人口居民大病保險起付標準減半,從12000元降為6000元,醫療費用每段報銷比例提高5個百分點。一個醫療年度內,居民大病保險每人最高給予50萬元的補償。

　　在此基礎上,青島又將醫保改革向縱深推進。今年1月1日開始,青島在基本醫保和大病醫保的基礎上,率先推出了以特藥特材為特色的補充醫療保險制度,幫老百姓分擔重特大疾病、災難性疾病和罕見病動輒數十萬元的藥物費用。目前,特藥特材擴展到了41種,引入談判機制后,價格降幅最高能達到70%。該制度已全面覆蓋810萬參保居民。參保人按規定使用特藥特材發生的醫療費用,按80%的比例報銷,不設最高支付限額,一個年度內范圍外醫療費用累計超過5萬元以上部分,統一按70%的比例報銷,一個年度內最高支付20萬元。

　　在不新增財政和個人負擔的前提下,青島通過調整醫保支出結構、盤活存量資金,籌資規模由每年2.7億元增加到每年5.5億元左右,同時從歷年統籌結余基金中一次性劃轉30億元,專項用于補充醫保儲備金,基金運行的可持續性大大增強。

　　今年前5個月,青島全民補充醫保資金支出1.5億余元,34328人(67852人次)享受到相關保障待遇。張慶國表示:“山東的大病醫保在推進過程中,以制度建設阻斷因病致貧返貧的道路,給了老百姓持續穩定的保障。”(記者 王 沛)